Риск заражения СПИДом при приеме лекарств от ВИЧ, на фоне других форм ИППП

Исследование среди геев в Таиланде показало: люди с ВИЧ, начинающие антиретровирусную терапию (АРТ), столь же часто достигают неопределяемой вирусной нагрузки, даже если у них одновременно диагностирована инфекция, передающаяся половым путем (ИППП).

Исследование

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем — англ. STI

Факт неопределяемой вирусной нагрузки подтверждает универсальность принципа «Undetectable = Untransmittable» (U = U). Он указывает, что известное «швейцарское заявление» десятилетней давности было излишне осторожным, исключая людей с ИППП.
При этом до начала АРТ у людей с ИППП показатели вирусной нагрузки в крови, сперме и ректальном секрете были заметно выше, особенно в сперме. Это усиливает доказательства того, что ИППП могут существенно ускорять распространение ВИЧ в разных группах населения.

Пройди обследование — начни лечение

В проекте «Тестируй и лечи» в четырех клиниках Таиланда участвовали 492 гея и трансгендерных человека; из них 143 гея с ВИЧ вошли в это исследование. На старте 106 участников уже были ВИЧ‑положительными (21,5%), еще 37 получили диагноз в течение двухлетнего наблюдения (годовая заболеваемость 6,4%). Средний возраст в начале составлял 26 лет, и 74% сообщили, что не использовали презервативы постоянно.

Высокая распространенность ВИЧ сопровождалась высокой распространенностью ИППП.

У 52% мужчин ИППП выявили на исходном этапе — больше, чем в большинстве других исследований, но примерно так же, как в исследовании PROUD до начала доконтактной профилактики (PrEP).

Хламидиоз обнаружили у 33% участников, гонорею — у 23% и сифилис — у 16% (самая высокая распространенность сифилиса наблюдалась во всех исследованиях, кроме одного в Тайване).

Показатели исследования

В начале исследования средняя вирусная нагрузка ВИЧ в крови составляла 80 000 копий/мл. У мужчин с любой ИППП на старте она была в четыре раза выше — 158 000 копий/мл против 40 000 копий/мл у мужчин без ИППП. В ректальном секрете разница также была значительной: 8 500 против 1 580 копий/мл (восьмикратно).

Различия выглядят крупными, но для заметного влияния на передачу и прогрессирование обычно нужны расхождения в порядках величины вирусной нагрузки. Еще более показательной оказалась 77‑кратная разница в средней вирусной нагрузке в сперме: у мужчин с ИППП — 3 100 копий/мл, у мужчин без ИППП — 40 копий/мл, то есть почти не обнаруживаемый и практически наверняка неинфекционный уровень. Более трети участников имели неопределяемую вирусную нагрузку в ректальном секрете и сперме уже при постановке диагноза; большинство из них не имели ИППП, что подчеркивает роль ИППП как существенного фактора передачи.

План проведения исследования

Сто тридцать три человека (93%) начали АРТ: стандартную по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения фиксированную комбинацию тенофовира, ламивудина и эфавиренца. Двое мужчин из‑за побочных эффектов эфавиренца перешли на схему с лопинавиром. Приверженность, измеренная по уровням лекарств, превышала 95% на 12‑м и 24‑м месяцах.

Во время наблюдения мужчины с ИППП не имели большей вероятности обнаружить вирусную нагрузку, чем другие мужчины. Из 114 человек, обследованных в 12‑м месяце, пять (4,4%) имели обнаруживаемые вирусные нагрузки в крови — двое с ИППП и трое без. Только 68 человек находились под наблюдением до 24 месяцев, но более низкие цифры были связаны не с отсевом, а с тем, что у части участников исследование завершилось раньше 24 месяцев. Из них двое мужчин с ИППП и ни одного без ИППП имели определяемую вирусную нагрузку; различие статистически незначимо.

Картина исследования

Выявляемая вирусная нагрузка в сперме была обнаружена только у одного человека на 12‑м месяце и у двух человек на 24‑м месяце, и только у одного из этих трех была ИППП. Обнаруживаемая вирусная нагрузка в ректальном секрете была выявлена лишь у одного человека за все время, и у него не было ИППП.

Ранее речь шла о наличии ИППП одновременно с обнаруживаемой вирусной нагрузкой. Примечательно, что все пять мужчин с обнаруживаемой нагрузкой на 12‑м месяце ранее имели сифилис на старте исследования, но к тому времени он был вылечен.

Возможно, дело не в самих ИППП, а в том, что и ИППП, и низкая приверженность могут быть признаками других проблем терапии, например развития устойчивости. Так, единственный участник, у которого в 24 месяца вирусная активность определялась и в крови, и в сперме, имел гонорею и хламидиоз на 12‑м месяце. Это был единственный пациент, у которого к этому времени сформировалась лекарственная устойчивость к эфавиренцу и ламивудину; его перевели на дарунавир, но несмотря на это в 24 месяца сохранялась вирусная нагрузка крови 200 копий/мл. У него явно были проблемы с приверженностью, и его ИППП, возможно, были маркером этого.

Аналогичные исследования

Проведение этого исследования в Таиланде имеет особое значение. Единственным предыдущим исследованием обнаружения инфекции в стране было Opposites Attract со 105 парами геев, и нынешние данные дополняют знания о распространении инфекции в регионе. Использование схем Всемирной организации здравоохранения подразумевает, что результаты можно обобщить на группы населения с низким уровнем дохода. Кроме того, преобладающий в Таиланде подтип вируса — CRF‑AE — считается более вирулентным, чем другие варианты.

Это не единственная работа, изучающая, повышают ли ИППП риск выявления вируса у людей, получающих АРТ, и означает ли отсутствие вируса в крови его отсутствие в сперме и ректальном секрете. Исследование в США 2012 года показало, что у четверти геев с неопределяемой вирусной нагрузкой в крови в сперме все же выявлялись низкие, но обнаруживаемые уровни вируса — при том, что 40% участников получали АРТ менее года. Однако небольшое исследование в Лондоне 2015 года показало, что мужчины, у которых была ИППП на старте АРТ, с меньшей вероятностью имели вирус в ректальной секреции, чем те, у кого ИППП не было.

Вывод

Это исследование подтверждает: нет доказательств того, что наличие ИППП превращает человека с неопределяемой вирусной нагрузкой — то есть не способного передавать ВИЧ — в того, кто может его передавать.